Bezpieczeństwo stosowania inhibitorów pompy protonowej

Główny Zapalenie wyrostka robaczkowego

Inhibitory pompy protonowej (PPI) są bezpieczne i skuteczne w leczeniu chorób związanych z kwasem. Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą refluksową przełyku (ang. Gastroesophageal reflux disease, GERD) otrzymujących wiele leków podczas przyjmowania IPP, z uwzględnieniem interakcji lekowych, przed

Inhibitory pompy protonowej (IPP) są bezpieczne i skuteczne w leczeniu chorób kwasozależnych. U starszych pacjentów z chorobą refluksową przełyku (GERB), otrzymujących kilka preparatów na tle metody IPP z uwzględnieniem interakcji lekowych, należy preferować pantoprazol.

Tak zwane choroby kwasozależne obejmują cały kompleks procesów patologicznych zachodzących w tle, pod wpływem lub z naruszeniem produkcji kwasu w żołądku. Niestety częstość występowania tych chorób dopiero niedawno wzrosła..

Choroby związane z kwasami mogą objawiać się w bardzo różnym wieku. Tak ciężkie stany, jak choroba refluksowa przełyku (GERD), refluksowe zapalenie przełyku z nadżerkami błony śluzowej przełyku, występują nie tylko u osób dorosłych i starszych, ale nawet u dzieci w pierwszym roku życia. Błędne przekonanie, że małe dzieci wytwarzają bardzo mało kwasu solnego w żołądku, zostało obalone już w połowie lat osiemdziesiątych. A. V. Mazurin, wykazując, że nawet noworodek wytwarza wystarczającą ilość stężonego kwasu. Oczywiście ilość i stężenie kwasu w różnym wieku należy oceniać w odniesieniu do objętości żołądka i jakości pokarmu spożywanego przez człowieka w różnych okresach życia (tabela) [1].

Nadmierna ilość kwasu solnego i agresywnych enzymów żołądkowych jest silnym czynnikiem uszkadzającym błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy, co potwierdza postulat K. Schwartza z 1910 roku: „Bez kwasu - bez wrzodu”. Inne czynniki agresji obejmują różne leki, Helicobacter pylori, upośledzoną motorykę przewodu pokarmowego.

Obecnie choroby zakwaszone to przewlekłe wieloczynnikowe procesy patologiczne wymagające długotrwałego leczenia i zwiększające prawdopodobieństwo jednoczesnego leczenia [2]. Aby zneutralizować nadmiernie utworzony kwas i leczyć same choroby związane z kwasem, stosuje się środki zapobiegające tworzeniu się kwasu w żołądku lub pomagające zneutralizować kwas, który już utworzył się w świetle żołądka.

Obecnie istnieją trzy główne grupy leków stosowanych w leczeniu chorób związanych z kwasami.

Pierwszy z nich obejmuje leki zobojętniające sok żołądkowy. Jednak stosowanie środków zobojętniających sok żołądkowy nie może radykalnie rozwiązać problemu. Leki zobojętniające szybko neutralizują kwas w świetle żołądka. Jednak leki z tej grupy mają kilka wad. Przede wszystkim - krótki czas działania. Nawet najdłużej działające leki „działają” nie dłużej niż 1,5 godziny. Z tego powodu leczenie zobojętniające kwas wymaga częstego podawania dużych dawek leków, aby osiągnąć pożądany efekt. Długotrwałe stosowanie leków zobojętniających sok żołądkowy może prowadzić do wystąpienia skutków ubocznych i niepożądanych. Skutki uboczne stosowania leków zobojętniających sok żołądkowy mogą objawiać się banalnym zaburzeniem stolca z pojawieniem się zaparć lub odwrotnie biegunką, w zależności od tego, jakie leki zobojętniające kwas przyjmował pacjent - aluminiowe lub zawierające magnez. Ponadto długotrwałe stosowanie leków zobojętniających może prowadzić do zaburzenia równowagi mineralnej organizmu wraz z rozwojem zasadowicy. Terapia zobojętniająca kwas solny nie kontroluje produkcji kwasu solnego i nie może być stosowana jako główna metoda leczenia chorób kwasozależnych.

Inną grupą leków stosowanych w leczeniu chorób związanych z kwasami są H-blokery2-receptory histaminowe. Hamowanie H.2-Receptory histaminowe na powierzchni komórek okładzinowych zmniejszają wydzielanie kwasu. Jednak ta grupa leków ma również swoje wady. Skuteczność terapeutyczną zapewnia wysoki poziom leku we krwi, co czasami wymaga wielokrotnego podania [3]. Podczas stosowania blokerów H.2-receptorów histaminowych komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka zahamowanie wydzielania soku żołądkowego następuje poprzez oddziaływanie na jeden typ receptora, natomiast nadmierne wydzielanie kwasu solnego może być spowodowane pobudzeniem innych receptorów obecnych na powierzchni komórki - gastryny lub acetylocholiny [4]. Wreszcie, podczas stosowania tych leków może rozwinąć się tolerancja na nie i może pojawić się zespół rykoszetu. Tolerancja może rozwinąć się już po dwóch dniach od rozpoczęcia leczenia [5], dlatego obecnie są to H-adrenolityki2-W leczeniu praktycznie nie stosuje się receptorów histaminowych.

Trzecią grupą leków są inhibitory pompy protonowej (PPI). IPP są najbardziej skuteczne w leczeniu chorób związanych z kwasem. Są znacznie lepsze od blokerów H.2-receptory histaminowe, prokinetyka, cytoprotektory i placebo pod względem ich skuteczności klinicznej i zdolności do kontrolowania procesów supresji kwasu. Wszystkie współczesne IPP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol) to podstawione benzimidazole, które różnią się rodnikami w pierścieniach pirydyny i benzimidazolu. Są to słabe zasady, które gromadzą się w kanalikach wydzielniczych komórek okładzinowych, gdzie przy niskich wartościach pH przekształcają się w formę chemicznie aktywną (tetracykliczny sulfenamid) i nieodwracalnie wiążą się z H + / K + -ATPazą (pompa protonowa), blokując aktywny transfer jonów wodoru z przestrzeni międzykomórkowej do kanalików wydalniczych gruczołu. Jego przywrócenie następuje po wprowadzeniu nowych pomp protonowych do błony kanalików wydzielniczych, które są wolne od połączenia z aktywnym metabolitem PPI, dlatego o czasie trwania działania przeciwwydzielniczego decyduje szybkość odnawiania pomp protonowych, czyli tempo odnawiania się komórek nabłonka żołądka.

PPI działając na komórkę okładzinową, kontroluje wydzielanie dzienne, pobudzane pokarmem i nocne, hamuje produkcję kwasu solnego niezależnie od bodźca działającego na receptory komórek okładzinowych, nie powoduje rozwoju zespołu odbicia i tolerancji oraz szybko hamuje wydzielanie kwasu solnego. Dlatego IPP pozwalają na 24-godzinne monitorowanie wydzieliny żołądkowej i są głównym sposobem leczenia chorób zakwaszonych..

Wysokie bezpieczeństwo farmakologiczne PPI zapewnia selektywność ich kumulacji w organizmie oraz specyfika interakcji z zależną od H + / K + ATPazą - pompą protonową komórki okładzinowej gruczołu żołądkowego. Im wyższa selektywność działania leku, tym lepiej jest on tolerowany przez pacjenta i mniej niepożądanych reakcji wywołuje. Po zażyciu PPI i ich wchłonięciu w jelicie cienkim ich aktywna część - pochodna benzimidazolu - jest selektywnie akumulowana na drodze dyfuzji w kwaśnym środowisku kanalików wydzielniczych komórki okładzinowej. Tam następuje protonowanie atomu azotu pierścienia pirydynowego cząsteczki IPP i przejście do formy aktywnej - sulfenamidu, dzięki czemu w pompie protonowej możliwe staje się związanie z grupami tiolowymi cysteiny i zablokowanie tego enzymu. Naładowane (protonowane) formy podstawionych benzimidazoli są zatężane przy pH poniżej pK i są protonowane. W żywej komórce znajdują się przedziały o kwaśnym środowisku - lizosomy, granulki neurosekrecyjne i endosomy, w których poziom pH wynosi 4,5-5,0. Przy pełnej stymulacji komórki okładzinowej pH kanalików wydzielniczych osiąga 0,8. Zatem w celu selektywnej akumulacji w kanaliku wydzielniczym pK PPI musi być poniżej 4,5. Stężenie tych leków w kanalikach wydzielniczych komórki okładzinowej jest 1000 razy większe niż ich stężenie we krwi [6].

Wraz ze wzrostem poziomu pH w żołądku podczas przyjmowania PPI (szczególnie długotrwałych iw dużych dawkach) dochodzi do hipergastrynemii w wyniku reakcji komórek G. Produkcja kwasu jest regulowana przez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego: po przesunięciu pH na stronę zasadową komórki wytwarzające gastrynę są aktywowane i wydzielana jest gastryna, co wpływa bezpośrednio zarówno na komórki okładzinowe, jak i na komórki podobne do enterochromafiny (ECL). Wytwarzane przez komórki ECL gastryna i histamina służą jako bodźce aktywujące komórki okładzinowe - wznawia produkcję kwasu. Kiedy przepisywany jest PPI, pH w żołądku jest kontrolowane przez lek, a hipergastrynemia w odpowiedzi jest oczekiwanym skutkiem [7].

Czy przedłużająca się hipergastrynemia w obecności IPP jest niebezpieczna, zwłaszcza w kontekście rozwoju procesów onkologicznych? Odpowiedzią na to pytanie były wyniki eksperymentów przeprowadzonych na szczurach z długotrwałym podawaniem PPI. W związku z tym wykazano istotny wzrost poziomu gastryny i możliwość wystąpienia rakowiaka wywodzącego się z komórek ECL, a hiperplazja komórek ECL zależy od dawki PPI i płci zwierzęcia [8, 9]. Następnie zidentyfikowano istotne różnice między prawdopodobieństwem rozwoju nowotworów z komórek ECL w eksperymencie na szczurach i przy stosowaniu PPI u ludzi: różna podatność na uszkodzenie błony śluzowej żołądka w postaci hipergastrynemii (w eksperymencie hipergastrynemia rozwija się tylko przy przyjmowaniu PPI przez całe życie) a specyficzną predyspozycją genetyczną komórek ECL szczury do hiperplazji [10].

Generalnie, biorąc pod uwagę wieloletnie doświadczenie w stosowaniu PPI w praktyce klinicznej, na podstawie wielu metaanaliz nie odnotowano ani jednego przypadku wystąpienia nie tylko rakowiaka, ale nawet rakowiaka w stadium przedwczesnym. Leczenie lansoprazolem do 4 lat, omeprazolem do 7 lat nie wiązało się z żadnym procesem nowotworowym ani dysplastycznym w komórkach endokrynologicznych lub nie-endokrynnych żołądka.

Metabolizm prawie wszystkich istniejących inhibitorów pompy protonowej zachodzi głównie w wątrobie przez cytochrom P450. W wyniku konkurencyjnej interakcji PPI i innych leków, których metabolizm również odbywa się przy udziale tego cytochromu, przyjmowanie PPI może wpływać na metabolizm wątrobowy niektórych leków, zmieniając ich aktywność. PPI mogą potencjalnie zmieniać rozpuszczalność innych substancji lub zakłócać ich uwalnianie z postaci dawkowania o rozpuszczalności zależnej od pH. Im więcej leków pacjent przyjmuje, tym większe prawdopodobieństwo interakcji między nimi [11]. W praktyce klinicznej interakcje z podstawionymi benzoimidazolami rzadko są znaczące, ale zaleca się uważne monitorowanie pacjentów przyjmujących jednocześnie omeprazol i fenytoinę lub warfarynę. Możliwe, że lansoprazol wpływa na metabolizm teofiliny przez CYP1A2 [12].

Dane epidemiologiczne, aw szczególności badanie MEGRE przeprowadzone w Rosji, zainicjowane przez Centralny Instytut Badawczy, wskazują, że częstość występowania GERD wzrasta wraz z wiekiem populacji. Jeśli u respondentów poniżej 44 roku życia ilościowe objawy GERD wykrywane są u 10,8%, to po 60 latach - u 18,8%, podczas gdy u starszych kobiet częstość występowania GERD sięga 24%. U starszych pacjentów z reguły obserwuje się kilka chorób przewlekłych. Tak więc, według A.A. Masharova (2008), 59,3% starszych pacjentów z GERD ma nadciśnienie tętnicze, 41,1% ma chorobę wieńcową serca (IHD). Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało, że spośród 5453 pacjentów z GERD obserwowanych w 360 placówkach medycznych 20,1% miało współistniejące nadciśnienie tętnicze, 16,8% pacjentów cierpiało na zapalenie stawów, 13,6% miało chorobę wieńcową, 10% zdefiniowana przewlekła obturacyjna choroba płuc, 8,8% - zaburzenia psychiczne [13].

Różni badacze przeprowadzili wiele jedno- i wieloośrodkowych badań, które wykazały, że osoby powyżej 65 roku życia z reguły cierpią na szereg chorób przewlekłych i są zmuszone do codziennego przyjmowania od 3 do 8 różnych leków [14]. Niedawno odkryto i jest badane interakcję lekową między PPI a lekiem przeciwpłytkowym klopidogrelem, który jest szeroko stosowany w leczeniu pacjentów z IHD. W porównaniu z monoterapią kwasem acetylosalicylowym, jego skojarzenie z klopidogrelem znacząco zmniejsza częstość nawrotów ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI). Aby zmniejszyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, pacjentom otrzymującym taką terapię przepisuje się PPI. Ponieważ klopidogrel jest prolekiem, w którego bioaktywacji pośredniczą izoenzymy cytochromu P450, głównie CYP2C19, przyjmowanie IPP metabolizowanych przez ten cytochrom może zmniejszać aktywację i działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu. W maju 2009 r. Podczas 32. dorocznej konferencji Towarzystwa Angiografii i Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SCAI) przedstawiono dowody, że jednoczesne stosowanie klopidogrelu i PPI znacznie zwiększa ryzyko poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych., które obejmują zawał mięśnia sercowego, udar, niestabilną dusznicę bolesną, potrzebę powtarzanych interwencji wieńcowych i zgon z powodu choroby wieńcowej. Taki wniosek został wyciągnięty na podstawie wyników szeroko zakrojonego badania przeprowadzonego w USA podczas analizy bazy danych Medco, w którym oceniano ryzyko powikłań podczas przyjmowania IPP i klopidogrelu u pacjentów poddawanych stentowaniu. Okazało się, że ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych przyjmujących PPI razem z klopidogrelem (liczba chorych (n) = 9862) wynosi 25%, natomiast u osób nie przyjmujących PPI (n = 6828) było to mniejsze - 17, 9% [15]. W związku z powyższym SCAI wydało oficjalne oświadczenie stwierdzające potrzebę dalszych badań w tej sprawie. Amerykańska Agencja ds.Żywności i Leków (FDA) opublikowała raport dotyczący możliwego zmniejszenia działania klopidogrelu podczas przyjmowania PPI (omeprazolu) i niepożądanego stosowania takiej kombinacji. W tym samym czasie w marcu 2009 roku opublikowano populacyjne badanie kohortowe z grupą kontrolną wśród mieszkańców Ontario w wieku 66 lat i starszych, którzy zaczęli przyjmować klopidogrel po wypisaniu ze szpitala po leczeniu AMI (n = 13636). Główna grupa składała się z 734 pacjentów, którzy zmarli lub zostali ponownie hospitalizowani z AMI w ciągu 90 dni po wypisaniu ze szpitala. Grupa kontrolna obejmowała 2057 pacjentów, których skorelowano z chorobą główną pod względem wieku i przewidywanego prawdopodobieństwa przedwczesnej śmierci (w granicach 0,05), określanego za pomocą modelu predykcyjnego ryzyka sercowego. Uwzględniono spożycie PPI podczas leczenia klopidogrelem. Wstępna analiza wykazała istotny związek między ponownymi hospitalizacjami z powodu AMI a obecnym stosowaniem PPI (skorygowany iloraz szans (OR) 1,27, 95% przedział ufności (CI) 1,03-1,57). Analiza stratyfikowana nie wykazała związku między przyjmowaniem pantoprazolu a nawracającym AMI u pacjentów otrzymujących klopidogrel (OR 1,02, 95% CI 0,70–1,47). Z kolei inne PPI wiązały się z 40% zwiększeniem ryzyka nawrotu AMI w ciągu 90 dni po wypisie (OR 1,40, 95% CI 1,10–1,77). Zatem u pacjentów przyjmujących klopidogrel po ostrym zawale mięśnia sercowego jednoczesne stosowanie PPI hamujących cytochrom P450 2C19 (omeprazol, lanzoprazol lub rabeprazol) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu AMI. Efekt ten, nie obserwowany podczas leczenia pantoprazolem, najwyraźniej odzwierciedla naruszenie metabolicznej bioaktywacji klopidogrelu. W oczekiwaniu na dalsze dane dotyczące klinicznego znaczenia interakcji lekowych z klopidogrelem, należy ograniczyć, jeśli to możliwe, jednoczesne leczenie klopidogrelem i IPP innymi niż pantoprazol. Spośród wszystkich IPP pantoprazol ma najniższe powinowactwo do enzymów CYP2C19 i CYP3A4 [16]. Faza II biotransformacji polega na sprzęganiu z siarczanem i zachodzi w cytozolu. Potencjał udziału pantoprazolu w interakcjach lekowych jest ograniczony w porównaniu z innymi IPP [17]. Przegląd literatury na temat interakcji PPI-klopidegrel z lipca 2009 r. (PubMed 1980 - styczeń 2009, postępowanie z konwencji American Heart Association (AHA) z 2008 r. I sesja naukowa SCAI 2009) odnotowano że istnieją wystarczające dowody na to, że omeprazol wykazuje istotne interakcje lekowe z klopidogrelem. Konieczne są dalsze badania dotyczące interakcji z innymi PPI. Jeśli konieczne jest stosowanie IPP u pacjentów przyjmujących klopidogrel, zaleca się preferowanie pantoprazolu. W badaniach przeprowadzonych w Centralnym Instytucie Geologii i Geologii u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca odnotowano, że wśród pacjentów z GERD, przyjmując klopidogrel lub warfarynę przez 1 rok obserwacji, powtórne zawały serca obserwowano jedynie u osób leczonych różnymi pochodnymi omeprazolu, oraz jeden z podstawową terapią GERD z pantoprazolem. Należy jednak zaznaczyć, że dane te są nadal w trakcie przetwarzania i będzie można o nich mówić z pełną pewnością dopiero po przeprowadzeniu pełnej analizy danych..

W związku z tym IPP są sprawdzonym, bezpiecznym i wystarczająco skutecznym narzędziem, aby przeciwdziałać chorobom związanym z kwasem. Starsi pacjenci z GERD, którzy muszą przyjmować kilka leków jednocześnie podczas przyjmowania PPI, biorąc pod uwagę profil interakcji lekowych, powinni preferować pantoprazol, na przykład lek Controloc.

Literatura

  1. Mazurin A.V. Choroby układu pokarmowego u dzieci. M.: Medicine, 1984.685 s.
  2. Humphries T. J., Merritt G. J. Interakcje leków ze środkami stosowanymi w leczeniu chorób związanych z kwasem // Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 Suppl. 3: 18-26.
  3. Onasanwo S. A., Singh N., Olaleye S. B., Palit G. Działanie przeciwwrzodowe i hamujące działanie pompy protonowej (H +, K + ATPazy) Kolaviron z Garcinia kola Heckel u gryzoni // Indian J Exp Biol. 2011, czerwiec; 49 (6): 461–468.
  4. Wilder-Smith C. H., Halter F., Hackiv W., Merki H. S. Wlewy ranitydyny z kontrolowanym sprzężeniem zwrotnym pH nie są bardziej skuteczne niż wlewy o ustalonej dawce w zmniejszaniu kwasowości żołądka i zmienności odpowiedzi przeciwwydzielniczych // Br. J. Clin. Pharmac. 1992, 33, 487–493.
  5. Hogan W. J., Dodds W. J. Choroba refluksowa przełyku (refluksowe zapalenie przełyku). Choroba żołądkowo-jelitowa: Patofizjologia, diagnoza, zarządzanie, wyd. 4 (Sleisenger M. N., Fordtran J. S. eds) W. B. Saunders, Philadelphia, 1989, str. 594-619.
  6. Modlin I. M., Sachs G. Choroby związane z kwasami. Biologia i leczenie. Schnetztor-Verlag Gmbh, Konstanz. 1998. Str. 126–42.
  7. Lapina T.L. Bezpieczeństwo inhibitorów pompy protonowej // Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii. 2009, nr 4, s. 22-28.
  8. Ekman L., Hansson E., Havu N. i wsp. Badania toksykologiczne omeprazolu // Scand. J. Gastroenterol. 1985. Vol. 20 (Dodatek 108). Str. 53–69.
  9. Havu N. Enterochromafinopodobne kar-kinoidy błony śluzowej żołądka u szczurów po długotrwałym zahamowaniu wydzielania żołądkowego // Trawienie. 1986. Vol. 35 (Dodatek 1). Str. 42–55.
  10. Freston J. W., Borch K., Brand S. J. i in. Wpływ hipochlorhydrii i hipergastryny na strukturę i funkcję komórek żołądkowo-jelitowych: przegląd i analiza // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40 (suplement). 50 S - 62 S.
  11. Johnson A. G., Seidemann P., Day R. O. Niepożądane interakcje leków związane z NLPZ o znaczeniu klinicznym: aktualizacja // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 509-532.
  12. Belousov Yu. B., Leonova MV Podstawy farmakologii klinicznej i racjonalnej farmakoterapii. M.: Wydawnictwo UAB „Bionika”. 2002 S. 254-258.
  13. Grass U. Interakcje leków z inhibitorami pompy protonowej // Der Kassenarzt. 2000, 43, s. 32–39.
  14. Johnson i in. // Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32: 509-32. Steward, Cooper. Narkotyki i starzenie się 1994; 4: 449-461.
  15. Ho P. M., Maddox T. M., Wang L. i in. // JAMA. 2009. Vol. 301, nr 9. P. 937–44.
  16. Simon W. A. ​​Pantoprazol: które izoenzymy cytochromu P450 biorą udział w jego biotransformacji? [streszczenie] // Gut. 1995; 37: A1177.
  17. Radhofer-Welte S. Farmakokinetyka i metabolizm inhibitora pompy protonowej, pantoprazolu u ludzi // Drugs Today. 1999; 35: 765–772.

P. L. Shcherbakov, doktor nauk medycznych, profesor

GBUZ TsNIIG DZM, Moskwa

Inhibitory pompy protonowej: leki, funkcje aplikacji

Inhibitory pompy protonowej (inaczej znane jako inhibitory pompy protonowej, PPI) to grupa leków, które zmniejszają wytwarzanie kwasu solnego przez komórki żołądka. Obecnie 5 przedstawicieli tej klasy jest szeroko stosowanych: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol.

Dowiesz się jak działają PPI, o wskazaniach i przeciwwskazaniach do ich stosowania, o możliwych skutkach ubocznych tych leków, dowiesz się z naszego artykułu.

Mechanizm działania, efekty PPI

Inhibitory pompy protonowej są początkowo prolekami, to znaczy nie mają właściwości leczniczych. Ale dostając się do przewodu pokarmowego człowieka, przyczepiają się do siebie proton wodoru i zamieniają się w aktywną postać leku. Następnie wiążą się z enzymami komórek okładzinowych żołądka, co zakłóca produkcję kwasu solnego. Po około 18 godzinach (aw niektórych przypadkach nawet później) enzym ten jest ponownie syntetyzowany, a wydzielanie kwasu solnego przywraca się do tej samej objętości.

Cząsteczki różnych PPI są aktywowane w przewodzie pokarmowym człowieka w różnym tempie. Zatem rabeprazol jest aktywowany szybciej niż inne, a pantoprazol jest najdłuższy (w ciągu 4,6 minuty przy pH żołądka 1,2)..

Przyjmowanie średniej dawki terapeutycznej dowolnego PPI zapewnia zahamowanie produkcji kwasu solnego przez komórki żołądka o ponad 80% (niektórzy członkowie grupy nawet 98%) i utrzymanie tego poziomu przez 18 godzin i dłużej.

U niektórych osób przyjmujących inhibitory pompy protonowej występują epizody tzw. „Kwaśnego przełomu nocnego” - spadek pH żołądka o mniej niż 4 po godzinie 23:00 trwający około 60 minut lub dłużej. Stan ten może rozwinąć się podczas przyjmowania któregokolwiek z PPI, nie wpływa na szybkość gojenia się wrzodów żołądka i dwunastnicy, ale może być przejawem niewystarczającej wrażliwości pacjenta na lek.

Oprócz głównego (obniżającego kwasowość soku żołądkowego) działania, inhibitory pompy protonowej zwiększają skuteczność antybiotyków stosowanych w leczeniu choroby wrzodowej, wpływają bezpośrednio na H. pylori hamując jego aktywność motoryczną i hamując produkcję ureazy, która jest niezbędna do przeżycia tego drobnoustroju.

Jak PPI zachowują się w organizmie

Jeśli inhibitor pompy protonowej dostanie się bezpośrednio do kwaśnego środowiska żołądka, ulega przedwczesnej aktywacji i zniszczeniu. Dlatego główną postacią dawkowania tych leków są kapsułki pokryte powłoką odporną na sok żołądkowy. Taka błona ulega zniszczeniu w jelicie cienkim, co zapewnia pożądane działanie leku.

Porównawczą charakterystykę zachowania w organizmie różnych przedstawicieli inhibitorów pompy protonowej przedstawiono w formie tabeli.

IndeksRabeprazolPantoprazolOmeprazolLansoprazolEsomeprazol
Biodostępność (zdolność do wchłaniania)52% nie zależy od pożywienia i czasu spożycia.77%35% przy pierwszej dawce, do 60% - przy kolejnej.80% lub więcej, po posiłku - 50%.64% po pierwszej dawce 40 mg, do 89% po kolejnych dawkach. Przy dawce 20 mg biodostępność jest mniejsza - 50 i 68%.
Maksymalne stężenie we krwiPo 2-5 godzinach (średnio 3,5 godziny).Po 2-4 godzinach.Po 0,5-1 godzinie.Po 1,5-2,2 godzinach rano osiąga się szybciej niż wieczorem.1-1,5 godziny po podaniu.
Okres półtrwania z organizmu0,7-1,5 godz., U osób z niewydolnością wątroby do 12,3 godz.0,9-1,9 godz30 do 90 minut.1,5 godz., U osób starszych - 1,9-2,9 godz., U osób z niewydolnością wątroby - 3,2-7,2 godz1.3 godz
Trasy wydalaniaGłównie z moczem.82% z moczem, reszta z żółcią.80% przez nerki, reszta - przez jelita.2/3 z żółcią, 1/3 z moczem.Do 80% - przez nerki, 20% - przez jelita.

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania

  • wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy w fazie zaostrzenia, zwłaszcza wrzody oporne na terapię blokerami H2-histaminy;
  • terapia podtrzymująca choroby wrzodowej żołądka (w celu zapobiegania nawrotom);
  • Wrzody związane z NLPZ;
  • Zespół Zollingera-Ellisona;
  • GERD;
  • funkcjonalna dyspepsja.

Przeciwwskazaniami do przyjmowania tych leków jest nadwrażliwość pacjenta na ich składniki oraz dzieci poniżej 14 roku życia. U kobiet w ciąży PPI stosuje się według ścisłych wskazań (kategoria działania na płód - B), matkom karmiącym zaleca się zaprzestanie karmienia piersią na okres leczenia.

Skutki uboczne

Niektórzy pacjenci otrzymujący terapię inhibitorami pompy protonowej zauważają pojawienie się niepożądanych efektów. Przy krótkich cyklach leczenia możesz doświadczyć:

  • ze strony układu nerwowego: bóle głowy, zawroty głowy, zmęczenie (u 1-3 pacjentów na 100);
  • zaburzenia stolca (biegunka u 2%, zaparcia u 1% pacjentów);
  • wysypka na skórze, skurcz oskrzeli i inne reakcje o charakterze alergicznym - rzadziej niż w 1% przypadków;
  • zaburzenia słuchu i wzroku (niezwykle rzadko, tylko w przypadku wlewu omeprazolu).

Podczas długotrwałego leczenia dużymi dawkami omeprazolu (na przykład w przypadku zespołu Zollingera-Ellisona), poziom gastryny we krwi pacjentów wzrasta i może rozwinąć się proliferacja (hiperplazja) komórek endokrynologicznych. Oba te warunki są odwracalne - po wycofaniu PPI wszystko wraca do normy.

Długotrwałe stosowanie nawet dużych dawek leków w tej grupie nie wiąże się z ryzykiem rozwoju onkopatologii przewodu pokarmowego. Inhibitory pompy protonowej są bezpieczne i ogólnie dobrze tolerowane przez pacjentów.

Interakcje

PPI prowadzą do wzrostu pH żołądka, co upośledza wchłanianie ketokonazolu, leku przeciwgrzybiczego, i odwrotnie, poprawia wchłanianie glikozydu nasercowego - digoksyny. Oznacza to, że przy jednoczesnym zastosowaniu PPI pierwszy efekt do pewnego stopnia osłabnie, a drugi, wręcz przeciwnie, będzie skuteczniejszy..

Przedstawiciele

Jak wspomniano powyżej, dziś specjaliści wykorzystują w swojej praktyce 5 przedstawicieli klasy IPP. Ale to tylko 5 substancji aktywnych, a każda z nich ma co najmniej 5 dodatkowych nazw handlowych (produkowanych przez różne firmy farmaceutyczne).

  • Omeprazol można znaleźć pod nazwami „Omez”, „Ultop”, „Losec”, „Gastrozol”, „Ulkozol”, „Omitox”, „Omizak” i tak dalej..
  • Nazwy handlowe Lansoprazolu to „Lancid”, „Lanzap”, „Akrilanz”, „Lansofed”, „Epicur” i inne.
  • Rabeprazol jest również znany jako „Pariet”, „Zulbeks”, „Rabelok”, „Razo”, „Bereta” i inne.
  • Pantoprazol można ukryć za nazwami „Nolpaza”, „Controloc”, „Puloref”, „Ultera”, „Panum” i tak dalej..
  • Nazwy handlowe esomeprazolu to „Nexium”, „Emanera”, „Neo-Zext” i inne.

Ceny za ten sam lek mogą znacznie różnić się od cen firmy farmaceutycznej, ale nie oznacza to, że tańszy PPI będzie nieskuteczny. Lekarz, który przepisuje Ci ten lub inny inhibitor pompy protonowej, prawdopodobnie może uzasadnić swój wybór (prawdopodobnie zetknął się już z tym lekiem i jest przekonany, że jest dość skuteczny). Możesz natychmiast sprawdzić u niego nazwę leku zastępczego, na wypadek gdyby przepisanego leku nie było w aptece.

Wniosek

Inhibitory pompy protonowej to leki, których głównym działaniem jest hamowanie wytwarzania kwasu solnego, czyli obniżanie kwasowości soku żołądkowego. Leki te są z reguły stosowane na krótkich kursach, ale w przypadku niektórych chorób (na przykład z zespołem Zollingera-Ellisona) pacjenci są zmuszeni do przyjmowania ich przez długi czas - przez 2 lata lub dłużej. Są skuteczne, bezpieczne, dobrze tolerowane przez zdecydowaną większość pacjentów..

Channel One, program „Żyj zdrowo” z Eleną Malyshevą, numer na temat „Inhibitory pompy protonowej: o co zapytać lekarza”:

Inhibitory pompy protonowej: generacje leków i ich cechy

Inhibitory pompy protonowej (są to także inhibitory pompy protonowej, blokery pompy protonowej, blokery pompy wodorowej, blokery H + / K + -ATPazy, najczęściej redukcja PPI, czasem PPI) to leki regulujące i hamujące wydzielanie kwasu solnego. Przeznaczony do leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy, nieżytów żołądka, dwunastnicy i innych chorób związanych z wysoką kwasowością.

Rodzaje i lista leków

Istnieje kilka generacji PPI, które różnią się od siebie dodatkowymi rodnikami w cząsteczce, dzięki czemu czas trwania efektu terapeutycznego leku i szybkość jego zmiany początku, eliminowane są skutki uboczne poprzednich leków, a interakcja z innymi lekami jest regulowana. W Rosji zarejestrowanych jest 6 rodzajów inhibitorów.

Przez pokolenia

1. generacji

  • Omeprazol. Pierwsza substancja ze wszystkich IPP, zsyntetyzowana pod koniec lat 70. ubiegłego wieku. To „złoty standard” w porównaniu z innymi inhibitorami pompy protonowej. Blokuje pracę komórek wytwarzających kwas solny, tym samym zmniejszając jego stężenie w żołądku. Następujące inhibitory mają takie same właściwości. Najlepiej działa w kwaśnym środowisku żołądka, dlatego przepisuje się go 20 minut przed posiłkiem.

2. generacji

  • Lansoprazol. Leki z tej grupy nie zyskały dużej popularności wśród lekarzy. Biodostępność (przyswajalność) po pierwszym zastosowaniu jest prawie 2,5 razy większa niż omeprazolu i pozostaje taka sama przez całą kurację. Rozwój efektu terapeutycznego jest szybszy niż w przypadku innych IPP. Blokuje zarówno dzienne, jak i nocne wydzielanie soku żołądkowego, niezależnie od pory dnia, w której był przyjmowany. Okres regeneracji dla syntezy kwasu solnego wynosi około 13 godzin. Dla lepszego bliznowacenia owrzodzeń wymagane jest jego blokowanie przez 18 godzin dziennie przez cały cykl leczenia..

3. generacja

  • Rabeprazol. Zawiesza produkcję kwasu solnego na około 28 godzin. W minimalnym stopniu współdziała z lekami z innych grup. W porównaniu z innymi IPP szybko przywraca zaatakowany przełyk w GERD (choroby, w których treść żołądka jest okresowo wrzucana do przełyku, w wyniku czego cierpi jego błona śluzowa).
  • Pantoprazol. Grupa oparta na tej substancji jest najczęściej przepisywana w dzisiejszych czasach, ponieważ była badana przez długi czas i dokładnie. Ma najmniej skutków ubocznych przy długim okresie leczenia. Blokuje produkcję kwasu solnego na długi czas (około 46 godzin). Najmniejszy ze wszystkich PPI oddziałuje negatywnie z innymi lekami. Skuteczność nie zależy od spożycia pokarmu.
  • Esomeprazol. Jest izomerem omeprazolu, to znaczy ma tę samą cząsteczkę i rodniki, ale znajdują się one w swoim lustrzanym odbiciu, co znacznie wpływa na biodostępność substancji. Esomeprazol ma wyższą strawność. Blokuje syntezę kwasu solnego na około 16 godzin. Zaczyna działać w 1 godzinę po zażyciu.
  • Dekslanzoprazol. Izomer lansoprazolu. Wydany w 2009 roku, zarejestrowany w Rosji w 2014 roku. Produkcja kwasu solnego zostaje całkowicie przywrócona 4 dni po ostatniej dawce, czas działania wynosi średnio 72 godziny. W jednym preparacie występuje w postaci 2 rodzajów granulek, które rozpuszczają się w różnym czasie w zależności od poziomu pH, zwiększając tym samym jego działanie.

Istnieje również Dexrabeprazol, optyczny izomer rabeprazolu, ale nie ma jeszcze rejestracji państwowej w Rosji..

Składniki aktywne

Preparaty na bazie omeprazolu

  • Mapy Łoska. Oryginalny lek omeprazolu. Jedynym, który jest dostępny w tabletkach, wszystkie inne leki z tą substancją to kapsułki. Kraj pochodzenia: Szwecja.
  • Omez. Jeden z najpopularniejszych leków PPI. Dostępny w kilku dawkach i kombinacjach: Omez 20 mg (dawkowanie klasyczne), 10 i 40 mg; Omez D (obejmuje omeprazol i domperidon, środek przeciwwymiotny, który jest również stosowany w celu wyeliminowania ciężkości w żołądku, nudności, zgagi i innych objawów dyspeptycznych); Omez Insta (preparat w postaci proszku, dzięki czemu szybciej zaczyna swoje działanie); Omez DSR (zawiera również omeprazol i domperidon, tylko w innych proporcjach). Indie.

Preparaty na bazie lansoprazolu

  • Prevacid. Oryginalna medycyna. Niezarejestrowany w Rosji. Używany jako lekarstwo na zgagę. Japonia.
  • Epikur. Spożycie pokarmu zmniejsza skuteczność i wchłanianie substancji czynnej o 50%. Rosja.

Leki na bazie rabeprazolu

  • Pariet. Oryginalny produkt leczniczy. Produkowany w tabletkach rozpuszczalnych w jelitach. Przebieg leczenia wynosi 14 dni, lek przyjmuje się raz dziennie na pusty żołądek rano. Japonia.
  • Razo. Stosunkowo nowy analog, który jest najczęściej przepisywany przez lekarzy z leków z tej grupy. Indie.

Preparaty na bazie pantoprazolu

  • Controlok. Oryginalny lek. W porównaniu z innymi PPI jest bardziej stabilny chemicznie przy neutralnym pH (około 7). Niemcy.
  • Nolpaza. Ma największą różnorodność dawek i opakowań. Może być stosowany w połączeniu z klopidogrelem. Słowenia.

Preparaty esomeprazolu

  • Nexium. Oryginalny esomeprazol. Może być stosowany jako leczenie wspomagające po wygojeniu nadżerek przełyku przez dość długi czas bez skutków ubocznych. Szwecja.
  • Emaner. Często jest przepisywany w celu ochrony żołądka u osób, u których istnieje ryzyko wystąpienia wrzodów podczas przyjmowania przeciwzapalnych leków przeciwbólowych. Słowenia.

Preparaty na bazie dekslanzoprazolu

  • Zręczny. Jest stosowany w leczeniu wrzodów przełyku i łagodzeniu zgagi. Praktycznie niepopularny wśród lekarzy jako lek do leczenia wrzodów żołądka. Kapsułka zawiera 2 rodzaje granulek, które rozpuszczają się w różnym czasie, w zależności od poziomu pH. USA.

Przepisując pewną grupę „prazoli” zawsze pojawia się pytanie: „Który lek lepiej wybrać - oryginalny czy generyczny?”. W przeważającej części oryginalne środki są uważane za bardziej skuteczne, ponieważ były badane przez wiele lat na etapie molekularnym, następnie przeprowadzono badania przedkliniczne i kliniczne, interakcje z innymi substancjami itp. Jakość surowców z reguły jest lepsza. Technologie wytwarzania są bardziej nowoczesne. Wszystko to bezpośrednio wpływa na szybkość początku efektu, sam efekt terapeutyczny, obecność skutków ubocznych itp..

Jeśli wybierzesz analogi, lepiej dać pierwszeństwo lekom wyprodukowanym w Słowenii i Niemczech. Są wrażliwi na każdy etap produkcji leku.

Wskazania do przyjęcia

Wszystkie blokery pompy protonowej są stosowane w leczeniu chorób żołądkowo-jelitowych:

  • wrzód żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy;
  • erozja spowodowana przyjmowaniem przeciwzapalnych środków przeciwbólowych jest również przepisywana w celu ochrony żołądka podczas ich stosowania;
  • wrzodziejące zmiany przełyku;
  • usunięcie objawów: nudności, zgaga, kwaśne odbijanie;
  • jako środki pomocnicze w kompleksowym leczeniu niszczenia Helicobacter pylori.

Cechy stosowania PPI dla różnych patologii

Leki te są stosowane tylko w warunkach, w których zwiększa się kwasowość soku żołądkowego, ponieważ zmieniają się w aktywną postać tylko przy pewnym poziomie pH. Należy to rozumieć, aby nie diagnozować siebie i nie przepisywać leczenia bez lekarza..

Niskokwasowe zapalenie żołądka

PPI nie są pomocne w tej chorobie, jeśli pH soku żołądkowego jest powyżej 4-6. Przy takich wartościach leki nie stają się aktywne i są po prostu wydalane z organizmu, nie przynosząc żadnej ulgi dla stanu.

Wrzód żołądka

Do jego leczenia niezwykle ważne jest przestrzeganie zasad przyjmowania IPP. Jeśli schemat jest systematycznie naruszany, terapia może być opóźniona przez długi czas, a prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych wzrasta. Najważniejsze jest, aby lek przyjmować 20 minut przed posiłkiem, aby w żołądku było odpowiednie pH. Niektóre generacje PPI nie działają dobrze w obecności żywności. Lepiej jest pić lek o tej samej porze rano, aby rozwinąć nawyk zażywania.

Zawał mięśnia sercowego

Wydawałoby się, co on ma z tym wspólnego? Dość często po zawale serca pacjentom przepisuje się lek przeciwpłytkowy - klopidogrel. Prawie wszystkie inhibitory pompy protonowej zmniejszają skuteczność tej ważnej substancji o 40-50%. Dzieje się tak, ponieważ PPI blokują enzym odpowiedzialny za przekształcanie klopidogrelu do jego aktywnej postaci. Leki te są często przepisywane razem, ponieważ środek przeciwpłytkowy może powodować krwawienie z żołądka, dlatego lekarze starają się chronić żołądek przed skutkami ubocznymi..

Jedynym blokerem pompy protonowej, który jest najbezpieczniejszy w połączeniu z klopidogrelem, jest pantoprazol.

Ogólnoustrojowe choroby grzybicze

Czasami grzyb jest leczony doustnym itrakonazolem. W takim przypadku lek działa nie w jednym określonym miejscu, ale na całym ciele jako całości. Substancja przeciwgrzybicza pokryta jest specjalną membraną, która rozpuszcza się w kwaśnym środowisku, przy spadku wartości pH, lek jest mniej wchłaniany. Leki przepisywane razem są przyjmowane o różnych porach dnia, podczas gdy itrakonazol najlepiej przyjmować z colą lub innymi napojami zwiększającymi kwasowość.

Przeciwwskazania

Chociaż lista nie jest zbyt długa, ważne jest, aby uważnie przeczytać ten akapit. I pamiętaj, aby ostrzec lekarza o wszelkich chorobach i innych przyjmowanych lekach.

AbsolutnyKrewny
  • nadwrażliwość na którykolwiek ze składników;
  • jednoczesny odbiór z niektórymi lekami przeciwgrzybiczymi - zwiększa się obciążenie wątroby;
  • nietolerancja fruktozy
  • wiek dzieci, ciąża i okres laktacji (o stosowności decyduje lekarz);
  • niestrawność na tle wstrząsów nerwowych;
  • ciężkie postacie niewydolności nerek i wątroby

Skutki uboczne

Zwykle niepożądane efekty są minimalne, jeśli przebieg leczenia jest krótki. Ale zawsze możliwe jest wystąpienie następujących zjawisk, które znikają po wycofaniu leku lub po zakończeniu leczenia:

  • ból brzucha, zaburzenia stolca, wzdęcia, nudności, wymioty, suchość w ustach;
  • bóle głowy, zawroty głowy, ogólne złe samopoczucie, bezsenność;
  • reakcje alergiczne: swędzenie, wysypka, senność, obrzęk.

Alternatywne leki PPI

Jest jeszcze jedna grupa leków przeciwwydzielniczych, które są również stosowane przy chorobie wrzodowej żołądka i innych zespołach - blokery receptora H2-histaminowego. W przeciwieństwie do PPI leki blokują określone receptory w żołądku, podczas gdy inhibitory pompy protonowej hamują aktywność enzymów, które pomagają w wytwarzaniu kwasu solnego. Ekspozycja na blokery H2 jest krótsza i mniej skuteczna.

Głównymi przedstawicielami są famotydyna i ranitydyna. Czas działania to około 10-12 godzin przy jednorazowej aplikacji. Przechodzą przez łożysko i do mleka matki. Działają jak tachyfilaksja - reakcja organizmu na wielokrotne stosowanie leku polega na zauważalnym obniżeniu efektu terapeutycznego, czasem nawet 2-krotnym. Zwykle obserwowane po 1-2 dniach od rozpoczęcia przyjęcia. W większości przypadków stosuje się je, gdy pojawia się ostre pytanie o cenę leczenia.

Środki zobojętniające sok żołądkowy można również sklasyfikować jako zamienniki. Zmniejszają kwasowość żołądka, ale robią to na bardzo krótki czas i są używane tylko jako pomoc doraźna przy bólach żołądka, zgadze i nudnościach. Mają nieprzyjemny efekt - zespół rykoszetu. Polega ona na tym, że pH gwałtownie rośnie po zakończeniu działania leku, kwasowość rośnie jeszcze bardziej, objawy mogą się nasilać z podwójną siłą. Efekt ten jest częściej obserwowany po przyjęciu leków zobojętniających zawierających wapń. Kwaśny rykoszet jest neutralizowany przez spożycie pokarmu.

Aktualne poglądy na temat bezpieczeństwa długotrwałej terapii inhibitorami pompy protonowej

Choroby kwasozależne (ACD) stanowią pilny problem dla zdrowia publicznego ze względu na ich powszechne występowanie i tendencję do stałego wzrostu oraz konieczność przepisywania złożonej, wieloetapowej, długotrwałej terapii hamującej wydzielanie kwasu..

Obecnie KZZ odgrywa wiodącą rolę w strukturze skierowań populacji dorosłych z powodu chorób układu pokarmowego. KZD może wystąpić w bardzo różnym wieku. Tak ciężkie stany, jak choroba refluksowa przełyku (GERD), refluksowe zapalenie przełyku z nadżerkami błony śluzowej przełyku, występują nie tylko u osób dorosłych i starszych, ale także u dzieci w pierwszym roku życia..

Obecnie CPZ odnosi się do przewlekłych wieloczynnikowych procesów patologicznych, które wymagają długotrwałego leczenia i zwiększają prawdopodobieństwo jednoczesnego leczenia. Do leczenia KZD stosuje się leki, które zapobiegają tworzeniu się kwasu w żołądku lub pomagają go zneutralizować.

Pojawienie się na rynku farmaceutycznym inhibitorów pompy protonowej (PPI) zrewolucjonizowało leczenie CPD. Rzeczywiście, PPI należą do najczęściej przepisywanych leków. Obecnie PPI reprezentowane są przez leki: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Dexlansoprazol, Dexrabeprazol. Ten ostatni nie jest dopuszczony do użytku na terytorium Federacji Rosyjskiej. Istnieje wiele PPI na różnych etapach rozwoju i badań klinicznych. Najbardziej znane to Tenatoprazol i Ilaprazole, ten ostatni jest już stosowany w Chinach i Korei Południowej..

Podczas leczenia KZZ lekarz staje przed zadaniem zmniejszenia produkcji kwasu żołądkowego - głównego ogniwa w patogenezie tych patologicznych procesów. W leczeniu GERD, zespołu Zollingera-Ellisona wymagane jest długotrwałe i często trwające przez całe życie hamowanie wydzielania kwasu solnego.

Oczywiście pozytywne efekty PPI są niezaprzeczalne, leki z tej grupy można uznać za podstawowe narzędzie w leczeniu KZD, są obowiązkowym składnikiem terapii eradykacyjnej, są stosowane w leczeniu gastropatii z grupy NLPZ (uszkodzenia okolicy żołądka i dwunastnicy związane z przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Zakres stosowania i czas trwania podawania PPI rodzi pytania o ich bezpieczeństwo. Długotrwałe leczenie PPI może powodować szereg działań niepożądanych, które są analizowane w tym artykule przeglądowym..

Niedobór magnezu

Obecnie rozważana jest hipoteza, że ​​długotrwałe leczenie PPI może wywołać rozwój hipomagnezemii. W 2006 roku po raz pierwszy opisano 2 podobne przypadki. Stan hipomagnezemii był spowodowany stosowaniem omeprazolu w dawce 20 mg przez ponad rok. Co ciekawe, poziom magnezu w surowicy i moczu szybko powrócił do normy po odstawieniu leku. Od czasu publikacji tej obserwacji wiele badań koncentrowało się na związku między IPP a niedoborem magnezu. Mechanizm rozwoju hipomagnezemii nie jest obecnie jasny. Objawy pojawiają się, gdy poziom magnezu w moczu jest mniejszy niż 5 mmol / l: tężyczka, arytmie, drgawki.

W USA przeprowadzono na ten temat szeroko zakrojone badanie. Przebadaliśmy 11 490 pacjentów przyjętych z różnych powodów do leczenia na oddziale intensywnej terapii. Wśród nich 3286 pacjentów przyjmowało leki moczopędne razem z PPI z różnych wskazań. Fakt ten znacznie zwiększył ryzyko wystąpienia hipomagnezemii o 1,54 razy. U osób, które nie przyjmowały leków moczopędnych, poziom magnezu odpowiadał wartościom referencyjnym.

We wrześniu 2014 roku opublikowano wyniki innego dużego badania, w którym wzięło udział 429 pacjentów w starszej grupie wiekowej przyjmujących IPP z różnych wskazań. Wyniki badań nie wykazały związku między leczeniem PPI a hipomagnezemią.

Hipergastrynemia i ryzyko rozwoju nowotworów

Innym spodziewanym działaniem niepożądanym związanym z długotrwałym stosowaniem PPI jest hipergastrynemia, która występuje w wyniku reakcji komórek G błony śluzowej żołądka na wzrost pH pożywki. Charakter reakcji polega na sprzężeniu zwrotnym regulującym wytwarzanie kwasu. Im wyższa wartość pH, tym więcej wydzielanej gastryny, która następnie działa na komórki okładzinowe i enterochromafinowe. Więc jakie skutki mogą wystąpić z powodu hipergastrynemii?

Eksperymenty na gryzoniach wykazały znaczny wzrost poziomu gastryny w wyniku długotrwałego stosowania PPI i możliwości rozwoju rakowiaka z komórek ECL. Ponadto hiperplazja komórek ECL zależała od dawki PPI i płci zwierzęcia. W 2012 roku opisano 2 pacjentów przyjmujących IPP przez 12-13 lat w celu leczenia GERD. Dodatkowe badanie ujawniło wysoce zróżnicowane guzy neuroendokrynne zlokalizowane w żołądku. Nie było oznak zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, ale obserwowano hiperplazję komórek enterochromafinopodobnych wytwarzających gastrynę. Po endoskopowej resekcji guzów i odstawieniu PPI, nastąpiła regresja guza, a wskaźniki gastryny powróciły do ​​normy w ciągu 1 tygodnia. po zaprzestaniu leczenia.

Opublikowane wyniki dużej metaanalizy, obejmującej łącznie 785 pacjentów, wykazały, że długotrwałemu stosowaniu PPI w celu utrzymania remisji u pacjentów z GERD nie towarzyszy wzrost częstości zmian zanikowych błony śluzowej żołądka, a także hiperplazji komórek enterochromafinopodobnych przez co najmniej 3 lata. x lat ciągłego leczenia na podstawie wyników randomizowanych badań klinicznych. Podobne wyniki uzyskano w szeroko zakrojonym 5-letnim badaniu LOTUS, które wykazało, że długotrwałej, trwającej 5 lat terapii pacjentów z GERD esomeprazolem nie towarzyszyło pojawienie się dysplazji i metaplazji błony śluzowej żołądka, pomimo pewnej hiperplazji komórek enterochromafinopodobnych..

Gastrin stymuluje wzrost niektórych typów komórek nabłonka żołądka, błony śluzowej okrężnicy i trzustki. W związku z tym w celu zbadania możliwości zachorowania na raka jelita grubego z powodu długotrwałego stosowania IPP w 2012 roku przeprowadzono dużą metaanalizę, w której znalazło się 737 artykułów i 5 badań, i wykazano, że nie ma związku między długotrwałym leczeniem lekami z grupy PPI a występowaniem raka jelita grubego..

Niedobór witaminy B12

Badania nad długotrwałym leczeniem PPI i rozwojem niedoboru witaminy B12 przyniosły jeszcze bardziej sprzeczne wyniki. Wiadomo, że większość spożycia witaminy B12 z pożywienia jest związana z białkami. W żołądku pod wpływem kwasu i pepsyny uwalnia się i wiąże się z białkami R śliny - transkobalaminami I i III, a następnie z wewnętrznym czynnikiem Castle'a. Ponadto kompleks ten dociera do końcowego odcinka jelita krętego, gdzie jest wchłaniany. Wraz ze wzrostem pH środowiska żołądka dochodzi do zakłócenia przemiany pepsynogenu w pepsynę, co znacznie komplikuje wchłanianie witaminy B | 2, a nawet może prowadzić do złego wchłaniania tej substancji, aw konsekwencji do anemii.

W 2010 roku przeprowadzono badanie, w którym przebadano 34 pacjentów w wieku 60-80 lat, długotrwale stosujących IPP. Autorzy doszli do wniosku, że długoterminowi użytkownicy PPI są znacznie narażeni na rozwój niedoboru witaminy B12. Wniosek ten został potwierdzony w innym niedawno opublikowanym retrospektywnym badaniu porównawczym 25 956 pacjentów z rozpoznaną niedokrwistością z niedoboru witaminy B12. Wyniki badania wykazały, że terapia PPI przez 2 lub więcej lat znacząco prowadzi do niedoboru witaminy B12.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

Zakłada się, że długotrwałe stosowanie IPP może wywołać rozwój ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek (SPE). Centrum Monitorowania Reakcji Niepożądanych w Nowej Zelandii zgłosiło 15 przypadków w ciągu 3 lat i uznało PPI za najczęstszą przyczynę ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek ze wszystkich klas leków.

Mechanizm tej patologii nie jest w pełni poznany. Uważa się, że SPE jest spowodowane humoralną i komórkową reakcją nadwrażliwości, która prowadzi do zapalenia śródmiąższu i kanalików nerkowych. W wyniku analizy badań morfologicznych nerek u pacjentów z SPI indukowanym przez PPI, autorzy doszli do wniosku, że wiodącą rolę w tym zapaleniu odgrywa wpływ interleukiny-17 i komórek CD4 na kanaliki nerkowe, a ostre śródmiąższowe zapalenie nerek związane z PPI nie jest tak nieszkodliwe, jak wcześniej sądzono. : U 40% pacjentów występuje nieodwracalny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, co wskazuje na poważne zaburzenie podstawowej czynności nerek.

Osteoporoza i zwiększone ryzyko złamań

Początkowo istniały hipotezy, że PPI niezależnie wpływają na pompy jonowe i enzymy kwasozależne w tkance kostnej, powodując przebudowę kości. Pod koniec XX wieku. Wykazano, że achlorhydria zmniejsza wchłanianie wapnia. Ten minerał dostaje się do organizmu w postaci nierozpuszczalnych soli, a do uwolnienia zjonizowanej formy potrzebne jest kwaśne środowisko. PPI znacznie zmniejszają kwasowość w świetle żołądka, a zatem mogą wpływać na przebieg tego procesu. Potwierdza to szereg badań, ale problemu nie można uznać za w pełni rozwiązany..

W 2015 r. Przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe dotyczące możliwego ryzyka osteoporozy w wyniku stosowania PPI u starszych kobiet w Australii. Przebadano 4432 kobiety, z których 2328 stosowało IPP z różnych wskazań. Analiza wyników powikłań osteoporotycznych wykazała zwiększone ryzyko ich wystąpienia na tle stosowania rabeprazolu odpowiednio 1,51 razy i esomeprazolu 1,48 razy..

Inne badanie potwierdza wyższe ryzyko złamań szyjki kości udowej u osób starszych obojga płci na tle długotrwałej terapii PPI, zgodnie z wynikami, których sugeruje się, aby pacjenci w podeszłym wieku dokładnie rozważyli stosunek ryzyka do korzyści przed przepisaniem PPI. Inne badanie z udziałem 6774 mężczyzn powyżej 45. roku życia również wykazało zwiększone ryzyko złamania biodra, co było bezpośrednio związane z czasem trwania terapii PPI..

Jednocześnie poznano wyniki kanadyjskiego wieloośrodkowego badania populacyjnego poświęconego możliwości rozwoju osteoporozy na tle długotrwałej terapii PPI. Gęstość mineralną kości kręgosłupa udowego, biodrowego i lędźwiowego (L1-L4) oceniano w stanie początkowym pacjentów po 5 i 10 latach przyjmowania PPI. Na podstawie wyników badań stwierdzono, że stosowanie PPI nie prowadziło do progresji zmian w tkance kostnej..

Zespół przerostu bakteryjnego jelit

W przewodzie pokarmowym (GIT) żyje ponad pół miliona gatunków bakterii, aw różnych częściach przewodu pokarmowego żyją różne populacje mikroorganizmów. U 30% osób zdrowych jelito czcze jest normalnie sterylne, u pozostałych ma niską gęstość zaludnienia, które zwiększa się w miarę zbliżania się do okrężnicy, a tylko w dystalnej części jelita krętego występuje mikroflora kałowa: enterobakterie, paciorkowce, beztlenowce z rodzaju bakteroidów itp...

U zdrowych ludzi prawidłową mikroflorę podtrzymuje szereg czynników, w tym kwas solny. Jeśli jego produkcja jest upośledzona, w warunkach hipo- i achlorhydrii może powstać zespół przerostu bakteryjnego (SIBO), który polega na zwiększonej kolonizacji jelita cienkiego mikroflorą kałową lub ustno-gardłową, czemu towarzyszy przewlekła biegunka i zaburzenia wchłaniania, głównie tłuszczów i witaminy B12..

Na uwagę zasługują 2 badania kohortowe przeprowadzone w Nowej Anglii z udziałem 1166 pacjentów. Określono związki przyczynowo-skutkowe wpływu PPI na zwiększone ryzyko nawrotu zapalenia jelita grubego związanego z C. difficile. W pierwszym badaniu stosowanie PPI podczas leczenia zakażenia C. difficile wiązało się z wyższym ryzykiem nawrotu u 42% pacjentów. Drugie badanie wykazało, że wraz ze wzrostem efektu dawka / odpowiedź i spadkiem wydzielania kwasu solnego w żołądku u pacjentów przyjmujących IPP, zwiększa się ryzyko zakażenia szpitalnego C. difficile. Najwyższe ryzyko rozwoju zakażenia C. difficile obserwowano u pacjentów w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii na tle dożylnych IPP w celu zapobiegania krwawieniom z żołądka..

Opublikowano inną pracę opisującą badanie 450 pacjentów. Wszyscy byli leczeni lekami PPI średnio przez 36 miesięcy. Badanie wykazało związek między czasem trwania stosowania PPI a ryzykiem rozwoju SIBO: osoby, które przyjmowały PPI przez 13 miesięcy. i więcej, 3 razy częściej kupowali SIBO, w przeciwieństwie do tych, którzy brali PPI krócej niż rok.

Niedawne badanie wykazało wysokie ryzyko rozwoju salmonellozy u pacjentów leczonych PPI, które zmniejszyło się 30 dni po odstawieniu leku. Jednym z wyjaśnień wysokiego ryzyka zakażenia drobnoustrojami jelitowymi u pacjentów długotrwale leczonych PPI może być zmniejszenie motoryki jelita cienkiego, które opisano u pacjentów przyjmujących IPP, zwłaszcza w skojarzeniu z indometacyną. SIBO związane z terapią PPI występuje nie tylko u dorosłych, ale także u dzieci. Badanie wykazało obecność SIBO u 22,5% z 40 dzieci otrzymujących leczenie PPI przez 3 miesiące. SIBO objawiało się w postaci kolki brzusznej i wzdęć.

Jednak nie wszystkie badania potwierdzają wysokie ryzyko rozwoju SIBO u pacjentów przyjmujących IPP. W badaniu z udziałem pacjentów hospitalizowanych stwierdzono, że na ogół ryzyko rozwoju zakażenia C. difficile jest minimalne i możliwe tylko u osób rasy Negroid, osób starszych i osób z ciężkimi chorobami współistniejącymi. Podobne wyniki dotyczące bezpieczeństwa terapii PPI uzyskano w niedawnym badaniu japońskich autorów, którzy na podstawie testu wodorowego z laktulozą wykazali niezwykle niskie prawdopodobieństwo wystąpienia SIBO podczas terapii PPI u japońskich pacjentów..

Ryzyko katastrof sercowo-naczyniowych

W ostatnich latach dyskutowano o możliwym związku między długotrwałą terapią PPI a zwiększonym ryzykiem wypadków sercowo-naczyniowych. Niedawne badanie wykazało, że terapia PPI jest niezależnym czynnikiem ryzyka zawału mięśnia sercowego: po 120 dniach stosowania PPI ryzyko wzrosło 1,58 razy. Podobne wyniki uzyskano w innym badaniu, w którym ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego było porównywalne z ryzykiem przepisywania innych leków, takich jak blokery H2-histaminy, benzodiazepiny..

W badaniu ryzyka długotrwałego leczenia PPI u osób, u których wykonano stentowanie tętnic wieńcowych i stosujących podwójną terapię przeciwzakrzepową, częściej występowały działania niepożądane w postaci wzrostu odcinka ST na elektrokardiogramie, napady dusznicy bolesnej u osób, które otrzymały PPI jako uzupełnienie terapii przeciwzakrzepowej. w porównaniu z osobami leczonymi wyłącznie lekami przeciwzakrzepowymi - należy to wziąć pod uwagę w postępowaniu z tą kategorią pacjentów.

Zwiększone ryzyko u pacjentów z marskością wątroby

W ostatnich latach pojawiły się publikacje dotyczące możliwego ryzyka leczenia PPI u pacjentów z marskością wątroby: długotrwałe leczenie PPI w marskości wątroby jest jednym z niezależnych czynników ryzyka zgonu pacjentów. Jednak nie było możliwe ustalenie dokładnej przyczyny takiego wpływu PPI..

W bardzo niedawnym badaniu na dużej grupie pacjentów - 1965 - wykazano zwiększone ryzyko powstania samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej u pacjentów z wodobrzuszem na tle marskości wątroby, badanie trwało od stycznia 2005 do grudnia 2009. Podobne wyniki uzyskali kanadyjscy badacze w retrospektywnym badaniu „przypadek - kontrola ”, która odbyła się od czerwca 2004 r. do czerwca 2010 r..

W innym niedawnym badaniu wykazano zwiększone ryzyko bakteryjnego zapalenia otrzewnej u pacjentów z marskością wątroby przy jednoczesnym podawaniu IPP i beta-adrenolityków, co należy wziąć pod uwagę podczas leczenia tej kategorii pacjentów..

Wniosek

Obecnie IPP zajmują czołowe miejsce wśród leków przeciwwydzielniczych i pomimo szeregu skutków ubocznych mają wysoki profil bezpieczeństwa i wystarczającą skuteczność, co zostało udowodnione w dużych badaniach. PPI są na ogół dobrze tolerowane, a działania niepożądane są niezwykle rzadkie. Problem wszystkich długoterminowych niepożądanych skutków stosowania PPI wymaga dalszych badań naukowych..

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia potwierdzonych skutków ubocznych, wymagane są określone środki zapobiegawcze..

  1. Aby zapobiec niedoborowi witamin i minerałów, konieczne jest regularne monitorowanie ich stężenia we krwi. W przypadku niedoboru wskazane jest przepisywanie preparatów witamin, magnezu, żelaza, wapnia.
  2. Aby zapobiegać rakowi, konieczne jest przeprowadzanie okresowych badań endoskopowych w celu wykrycia objawów nowotworów przewodu pokarmowego..
  3. W celu wykrycia i zapobiegania SIBO wskazane jest przeprowadzenie badań mikrobiologicznych zawartości jelita cienkiego, testów oddechowych.
  4. Przy indywidualnej nietolerancji PPI można przepisać alternatywne leki: blokery receptora H2, M-cholinomimetyki.
  5. IPP powinny być przepisywane tylko wtedy, gdy jest to klinicznie wskazane, zwłaszcza u pacjentów z marskością wątroby i wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych.
  6. Biorąc pod uwagę, że niepożądane objawy leczenia PPI mogą pojawić się już we wczesnych stadiach, leczenie powinno być jak najkrótsze, z wyznaczeniem najmniejszej skutecznej dawki. Przy dobrym działaniu objawowym u pacjentów z niepowikłanym GERD dopuszcza się przyjmowanie leku „na żądanie”.

Artykuły O Zapaleniu Wątroby